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2005年の調査によると、panNETは、10万人あたりの新規発症率1.01人、有病患者数2.23人と言われており、全国で年間約2850名の患者さんが罹患していると推定されます。
図1:本邦におけるpanNET患者の割合
膵・消化管NETの全国実態調査(NET Work Japan, 2002~2004)より
Ito, T. et al:. J Gastroenterol 42(6):497, 2007[L20120217051]より作図
本邦におけるホルモン症状別に見たpanNET患者の内訳は、非機能性 47.7%、インスリノーマ 31.7%、ガストリノーマ8.6%、グルカゴノーマ 4.9%、ソマトスタチノーマ 2.3%、VIPオーマ 1.2%です。インスリノーマは悪性度が比較的低く良性が多い一方で、非機能性を含む他のpanNETは約50%程度が悪性と言われております。
図2 本邦におけるpanNETの悪性率
Ito, T. et al:. J Gastroenterol 42(6):497, 2007[L20120217051]より作図
膵臓における腫瘍発生部位は膵頭部38.2%、体部31.6%、尾部32.9%と部位別に大きな頻度の差は認められていません。遠隔転移は非機能性NETで32.3%、ガストリノーマで25%と高率であるが、インスリノーマでは5.4%と低率です。
今村正之総監修. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)診断・治療実践マニュアル 第1版, 総合医学社, 東京, 2011, p12
海外のpanNET患者3,851名データベースにおいて、遠隔転移を有する771例の5年生存率は39%という報告があります。しかしながら、日本人のデータが含まれていないことや、治療法がまだ確立されていない時期のデータであるため、今後も更なる調査が必要です。
今村正之総監修. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)診断・治療実践マニュアル 第1版, 総合医学社, 東京, 2011, p151
多くの場合、panNET及び消化管NET(以下NET)は非遺伝性に発症しますが、一部の常染色体優性遺伝性疾患の中にはNETを発症するものがあります。例として多発性内分泌腫瘍症1型(MEN-1)、Von Hippel - Lindau病(VHL)等があり、最も高頻度にNETを発症するものはMEN-1で30~80%の患者に発症すると言われています。
今村正之総監修. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)診断・治療実践マニュアル 第1版, 総合医学社, 東京, 2011, p16,19
ホルモン特異的な症状がみられた場合、機能性panNETを疑い、血中ホルモン濃度測定や負荷試験による存在診断が有用です。症状に応じた検査を行うことで、腫瘍の早期に発見につなげることが重要です。
一方、非機能性panNETでは特異的な症状がみられませんが、発症率・悪性率ともに低くないため、画像診断などによる早期発見が重要です。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN) 診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
特徴的な所見が得られる画像検査は、panNET診断の有用な手段です。画像検査では、panNETの特徴である多血性腫瘍を反映した所見が得られます。超音波および超音波内視鏡検査では境界明瞭な類円形病変が、造影CTでは早期相において腫瘤濃染が典型像として得られます。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN) 診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
panNETでは消化管NETとともに病理組織学的分類として、WHO分類が広く用いられています。 2017年の改訂版では、高分化型神経内分泌腫瘍(panNET)と低分化型神経内分泌癌(panNEC)に大別されました。 WHO2017ならびにWHO2019では、膵・消化管神経内分泌腫瘍は、neuroendocrine neoplasms(NEN)と総称され、 組織学的に神経内分泌パターンを⽰す腫瘍を⾼分化と称し、Ki-67指数が<3%、3〜20%、>20%の判定によりそれぞれNET G1、G2、G3と分類し、 形態学的に低分化な神経内分泌腫瘍でKi-67指数が20%を超える腫瘍を神経内分泌癌NEC(G3は付記しない)(⼤細胞型、⼩細胞型)と呼ぶこととなりました。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN) 診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
panNETの病期分類にはTNM分類が用いられます。代表的なものとしてAJCC/UICC(対がん米国合同委員会/国際対がん連合)によるものを下記に紹介します。
他にENETS(欧州神経内分泌腫瘍学会)によるものがあり、日本では膵癌取扱い規約に記載されているJPS-Stageが繁用されています。T分類がそれぞれ異なるため、TNM分類を用いる際にはどの分類を使用したかを明確にする必要があります。
panNETを疑った場合、診断の確認、予後の推測、治療への指針などのために、血中腫瘍マーカーの測定や組織の腫瘍マーカーの染色が有用です。組織切片レベルでの腫瘍マーカーでpanNETを確認するには、神経内分泌マーカーであるクロモグラニンA、シナプトフィジンやCD56を染色する必要があります。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN)診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
インスリノーマのように腫瘍が小さく悪性度が低い場合は、核出術により根治が望めます。一方、ガストリノーマのように微小腫瘍でありながら悪性度が高い場合は、原発巣の摘出に加え、リンパ節転移巣の詳細な検索が必須となります。非機能性panNETは、腫瘍が大きくなってから診断されることが多いのですが、進行状態であっても積極的切除が望ましいとされています。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN)診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
根治的手術が基本ですが、転移を伴う場合は腫瘍の減量手術が適応となることもあります。転移が認められない場合、手術療法のみで根治できる可能性があり、積極的な切除手術の適応となります。転移が認められる場合でも、原発巣および転移病巣の可及的切除により、ホルモン症状や予後の改善が期待できることがあります。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN)診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
panNETの薬物治療には、腫瘍の組織型の確認は重要であり、WHO分類のグレード分類により治療法は大きく異なります。 腫瘍抑制を⽬的とした場合の薬物療法としては、ソマトスタチンアナログ、分⼦標的治療薬の使⽤が推奨されています。また、細胞傷害性抗がん剤も選択肢の⼀つとされています。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN) 診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
機能性panNETではホルモン過剰症状により、全身状態の悪化がみられることがあります。このため、腫瘍に対する治療の前に、ソマトスタチンアナログなどの薬物療法が推奨されています。
⽇本神経内分泌腫瘍研究会(JNETS) 膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン第2版作成委員会 編. 膵・消化管神経内分泌腫瘍(NEN) 診療ガイドライン2019年【第2版】, ⾦原出版, 東京, 2019
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